Dr.さむらのハイパー気まぐれ日記

たまにはまじめな質問です。

私が勤める（非常勤ですが）総合病院では、子供の頭部打撲はまず小児科に回ってきます。
確かに、すでに6時間以上経過（時には1日以上？）し、元気でニコニコしてるのに、親が「心配だから検査して」って感じが多いので、問診の時点で緊急性はないと判断されているのですが･･･

ここからが本題です。
子供で脳しんとうの診断･･･
結構難しくないでしょうか？
特に0-2歳程度の場合、先生のまとめのほとんどが判定困難になります。
もちろん我々小児科医は児の状態や親の説明から、「これは怪しい」と嗅ぎ分けなければならないわけですが、正直迷うこともあります（もちろん数は少ないですが）。
そんなときは、まず「CT」を撮って、主に血腫の有無を確認していました。（鎮静なくても短時間で済むから）
しかし、先生のお話からすると、まず「MRI」の方がよいということでしょうか？
ちなみに脳神経外科医もおりますが、かなりお忙しいようで、画像撮影前にお会いできることは滅多にありません（撮影しても会えないことも...）。
（こちらのプッシュが足りないのかな？）

少しボーッとした印象がする児では、意識状態の変化を観察したいので不要な鎮静は避けたいところです。
しかし、MRIとなると鎮静は避けられません。

何とぞ良きアドバイスをお願い致します。

hysa's papaさん、現場からの貴重なコメントをありがとうございます。子供の脳振盪、難しいと思います！

まず対応の基本は、「その時に出来ることをきちんとやる」ってコトだと思います。

画像検査が必要無いと判断される場合は、その理由をきちんと説明します。帰宅させる際には、どのような状態になった時は画像検査が必要であると言うコトを具体的に説明します。乳幼児では頭部打撲後ひとしきり泣いた後は寝入ってしまうことがしばしばですが、寝返りも打たない等は麻痺の出現を疑わせますので、具体例をひきながら説明するといいと思います。

画像診断を行う場合、CTを選択したならその理由、例えば鎮静が必要無いとか撮像時間が短い等を説明しておくことです。また、微細な異常を検出する能力は、MRIには劣ると言うコトも添えておきます。私のクリニックにはCTは有りませんのですべてMRIになりますが、血腫の有無を見るならFLAIRだけでも撮れればいいのではないかと思います。うちの0.2TのMRIでも1分半程度では撮影出来ますし、患者さんが多少動いたってある程度診断は可能です。1.5TのMRIなら1分弱くらいでは撮れるかもしれませんので、救急でも結構使えるかもです。どうしても動いてしまってpoor studyになってしまった場合は、経過観察する上で支障を来すので鎮静していないと言うコトを説明しておくといいと思います。勿論カルテの記載もしっかりと！

何かおかしいと思ったら、不用意に帰宅させずに経過観察する方が安全だと思います。記事の症例の場合、もし画像上異常所見がなかったとしても、経過観察入院の方針にしたと思います。

それと、小児の場合非常に軽い衝撃でも頭蓋骨が骨折していることがありますので、CT・MRIを撮らない場合でも頭部3方向くらいは撮っておきましょう。CTを撮影するなら骨条件までやっておくといいかもです。

私自身そう多くの症例の経験はありませんが、乳幼児で難しいのは頭部外傷よりchild abuseの症例だと思います。

乳幼児の発達途上にある脳は柔らかく変形しやすいですし骨縫合が開いていたりするので、結構な衝撃でも緩衝されて全然へっちゃらなことがほとんどです。昔私が主治医だった生後10ヶ月のおこちゃまがいて、お母さんが抱っこしている時に落っことしてしまって・・・。でも、頭は全然へっちゃらでした（足は折れてましたが）。

反面大人と違ってbridging veinがストレートなので、むち打ち損傷的な、激しく揺り動かされるような、揺さぶられるような衝撃で切れてしまうことがあり、硬膜下血腫を作ってしまいます。頭蓋骨骨折の無い硬膜下血腫です。私も経験がありますが、警察の方ですら「頭蓋骨は骨折していないし、たいしたことは無いだろう」とおっしゃる事がありますので・・・。外傷の既往が無かったり病歴が曖昧だったり見えるところには外傷の痕がなかったりしますが、服を脱がせてみるとあちこちに傷があったりして「おかしい！」ってコトになりますので、こういう場合は硬膜下血腫の有無を確認するためにもCTかMRIを撮っておく方がいいと思います。

判断が難しい場合や、脳外科のドクターになかなか相談出来ない場合、どうぞ当院へコンサルとして下さい！ 責任を持って対応致します。

samura先生
詳細なご説明ありがとうございます！

僕自身は救急の現場ではなく一般外来での診療のため、比較的軽症の頭部外傷例ばかりです。
それでもかなり細かく説明しているつもりです（だからたくさん回される？）。
しかし、これからは、より具体的な説明とカルテ記載を心がけたいと思います。
MRIに関しては、やっぱり小さな乳幼児には難しいと思います。
撮影時間は1分弱でも、あの厳重なセッティング（固定）や閉鎖空間、独特な音は乳幼児には(大人でも)かなりストレスです。
ただ、出来そうな条件があれば、もっと積極的にMRIを撮ろうと思うようになりました。

大変勉強になりました。
ありがとうございました。
またよろしくお願い致します。

hysa's papaさん、コメントありがとうございます。たまに真面目な記事を書いたら、全然ヒット数が伸びずに悲しい思いをしていた今日この頃でしたが、hysa's papaさんからコメントを頂きちょっと気持ちが上向いてます。

小児のMRIは、はっきり言って大変です。恐い思い出しかありません。トリクロで寝てくれればいいんですが、撮影時の音で目が覚めてしまったり動いてしまったり、ケタラールで台から落ちて足折ったり・・・。

だいぶ前のことですが、他の大病院でうまく鎮静出来ずにMRIが撮れないと言うおこちゃまが何故か私のところへ送られてきて、思い切り鎮静したら撮影はうまく行ったのですが目が覚めなくなってしまって、あんときゃ冷や汗モノでした。

大学にいた頃は、静脈麻酔で鎮静して撮影していたので写真は全くぶれもなく綺麗に撮れるのですが、呼吸が止まる危険が高いので撮影中MRI室の中に入って（自家製の呼吸モニターをつけて）ず〜っと見張ってましたし・・・。

ガンマナイフしてた頃は、静脈麻酔だけではピン固定の際の痛みで動いてしまうので、ペンタジンなど併用していたんですが、麻酔が覚めた後も血圧下がりすぎて処置が必要になったり・・・。

あんな恐ろしい思いしてMRI撮るくらいならCTで充分と思わなくもないですが、別にいろんなシークエンスを撮る必要も無いわけですので、条件が合えばトライしてみていいと思います！

　専門的な事はあまり言えませんが、自分は１８才で脳挫傷をし、社会復帰はしたもののキレやすく、何度も警察に世話になり、先程も隣家の方にキレて警察官を呼ばれ陳謝し一応は終わりましたが、現在：「高次脳機能障害者」に申請中です。果たして：「高次脳機能障害者」に認定されたら何が良くなるのでしょうか？ご存知でしたら、恐縮ですが教えていただけないでしょうか？

智太郎さん、ご訪問・コメントありがとうございます。

「高次機能障害者」に認定された場合、専門的なリハビリテーション、生活訓練や職能訓練、相談支援等が受けられるようになると思います。「高次機能障害者」に認定されただけで何かが良くなると言うコトは無いと思います。

専門的な支援を受けるコトによって何が良くなるのかは個々人で違うと思いますので、実際にやってみないと分からないところもありますが、智太郎さんの場合「切れやすい」状態が少しでも改善すれば警察のお世話になることも少なくなり、ご近所に迷惑をかけることも少なくなれば社会への適応性が高まる等良い効果が得られるのではないかと思います。